Lipiden en Lipoprote´nen

Dr J. Kortleven

1. Inleiding

Het vetmetabolisme bij de mens is erg ingewikkeld, en een volledig onderzoek van alle lipiden in serum of plasma is moeilijk en weinig relevant in een klinische situatie.

Bepaling van de serumvetten is ge´ndiceerd:

  1. Als maat voor het risico van hart en vaatziekten
  2. Bij de evaluatie van de algemene toestand en van de weerslag van bepaalde ziektetoestanden.
  3. Bij sommige aangeboren of verworven afwijkingen van het vetmetabolisme.

Wij zullen in deze tekst een korte beschrijving geven van het metabolisme van de vetten, van de congenitale en verworven afwijkingen van het vetmetabolisme, en een opsomming geven van de verschillende vetten die kunnen bepaald worden, met hun belang bij hart- en vaatziekten. De weerslag van bepaalde aandoeningen op de verschillende vetten zal even aangeraakt worden.

2. Metabolisme van vetten

Onder de noemer "vetten" groeperen wij een groep scheikundig zeer verschillende stoffen, die uiteenlopende fysiologische functies vervullen. Ze zijn alle moeilijk oplosbaar in water en goed oplosbaar in organische oplosmiddelen.

In serum hebben vooral cholesterol, triglyceriden en fosfolipiden en hierbij aansluitend lipoprote´nen en apolipoprote´nen belang. Lipoprote´nen staan in voor het transport van de onoplosbare vetten. Ze worden genoemd naar hun densiteit:

Het vetmetabolisme verloopt langs twee systemen: het exogene systeem (vetten afkomstig uit de voeding) en het endogene systeem (vetten afkomstig van de lever).


Exogene vetten

In de darm worden cholesterol en triglyceriden, afkomstig uit de voeding, ingekapseld in chylomicronen, en uitgescheiden in de lymfe. Langs de ductus thoracicus komen ze terecht in de bloedstroom. De wand van de capillairen in de spieren en het vetweefsel bevatten lipoprote´ne lipase (LPL). Het apolipoprote´ne CII, dat gebonden is op de chylomicronen, activeert dit LPL. Het LPL hydrolyseert de triglyceriden van de chylomicronen tot vrije vetzuren, die de spier- en vetcellen binnendringen, en daar gebruikt worden voor energieontwikkeling (in de spier), of opnieuw tot triglyceriden samengevoegd als reservebrandstof (in de vetcellen). Naarmate zijn inhoud verwijderd wordt krimpt het chylomicron. Een deel van het oppervlaktemateriaal (fosfolipiden, cholesterol, apolipoprote´nen) wordt overgebracht naar HDL. Van het chylomicron blijft tenslotte alleen een "overschot" ("remnant") over, die bestaat uit cholesterol ester, apo-B-48 en apo-E. Deze "overschotten" worden naar de lever getransporteerd, gebonden aan de apo-B/-E receptoren van de levercellen, opgenomen en verteerd door lysosomale enzymen.

Endogene vetten

De lever synthetiseert triglyceriden uit koolhydraten en vetzuren. Wanneer er onvoldoende cholesterol aangevoerd wordt in de voeding maakt de lever ook cholesterol aan. De endogeen aangemaakte cholesterol en triglyceriden worden ingepakt in VLDL voor export.

De VLDL-deeltjes reageren met het LPL in de vaatwand, en laten het grootste deel van hun triglyceriden vrij voor energievoorziening of opslag, zoals de chylomicronen. Wanneer de triglyceriden verwijderd worden stijgt de densiteit van het partikeltje tot IDL (Intermediate density lipoprotein). Oppervlaktemateriaal van het IDL (fosfolipiden, vrij cholesterol, apolipoprote´nen) wordt overgebracht naar HDL. In de HDL-deeltjes wordt het vrije cholesterol veresterd. Deze cholesterolester wordt dan teruggevoerd naar het IDL. Het netto resultaat van deze uitwisseling is een IDL-deeltje met weinig triglyceriden en vooral cholesterol esters. Dit IDL wordt verder ontdaan van de resterende triglyceriden en alle apolipoprote´nen (behalve apo-B-100). Van het IDL blijft tenslotte alleen cholesterol-esters over, verpakt in een "zak" van apo-B-100-lipoprote´nen, het LDL. Een deel van het IDL wordt opgenomen in de levercellen, via de LDL-receptoren. LDL bindt aan receptoren van de plasma-membranen en levert cholesterol aan extra-hepatische cellen en aan de lever. LDL wordt vervolgens opgenomen en afgebroken. (PatiŰnten met familiale hypercholesterolemie hebben geen of afwijkende LDL-receptoren of defecte opname-mechanismen voor de gebonden LDL-deeltjes. Daardoor krijgt men opstapeling van LDL in het bloed.)

LDL kan ook opgeruimd door macrofagen, maar dit mechanisme is veel minder efficiŰnt, en werkt slecht bij hoge concentraties van LDL in het plasma. Wanneer deze macrofagen volgepropt zitten met cholesterolesters worden ze "schuimcellen", die men terugvindt in de atherosclerotische platen.

De juiste rol van HDL is niet gekend. men neemt aan dat HDL zorgt voor het omgekeerde transport van cholesterol, van de periferie naar de lever.

3. Ziekten van het vetmetabolisme

Ziekten van het lipoprote´nen metabolisme worden traditioneel ingedeeld volgens de classificatie van Frederickson.

Classificatie van hyper-lipoprote´nemieŰn volgens Frederickson
Type Gestegen vet Gestegen lipoprote´ne
I Triglyceride Chylomicronen
IIa Cholesterol LDL
IIb Cholesterol; Triglyceride LDL, VLDL
III Cholesterol; Triglyceride IDL
IV Triglyceride VLDL
V Triglyceride; Cholesterol Chylomicronen, VLDL

Dit classificatie-systeem is evenwel verouderd, en zegt niets over de onderliggende pathologie. Het is eenvoudiger een indeling te volgen die vertrekt van twee groepen: hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie. Deze afwijkingen worden verder besproken.

4. De verschillende parameters die kunnen bepaald worden

4.1. Cholesterol

Cholesterol is een stero´d dat een onontbeerlijk bestanddeel vormt van alle celmembranen, het is een belangrijke voorloper in de synthese van galzuren en van stero´d hormonen. Het wordt meestal geassocieerd met vaatziekten, zodat we geneigd zijn te denken aan cholesterol als een schadelijk bestanddeel. Het verband tussen cholesterol en ischemische hartziekten is inderdaad duidelijk aangetoond, en de bepaling van serumcholesterol is dan ook een onmisbare parameter bij het onderzoek van een hartpatiŰnt.

Hieronder ziet men de structuur van cholesterol. Via de OH-groep op positie 3 kan het vrije cholesterol (met dus een hydrofiele groep) veresterd worden met vetzuren, en het wordt dan hydrofoob.

Men neemt aan dat bij volwassen personen de waarde van cholesterol liefst beneden 200 mg/dl wordt gehouden. Personen met een cholesterol waarde tussen 200 en 300 mg/dl hebben een 3,5 x grotere kans op een hartinfarct. Bij oudere personen (ouder dan 65 jaar) is er geen duidelijke correlatie meer tussen cholesterolwaarde en hartziekte.

Zeer lage waarden van cholesterol (lager dan 120 mg/dl en zeker lager dan 80 mg dl) wijzen op hypo-bŔta-lipoproteinemie (zie bij LDL-cholesterol) of duiden op een ernstig onderliggend lijden zoals bijvoorbeeld myeloproliferatieve aandoeningen, colon kanker, voedingsdeficiŰnties (aanwezigheid van koolhydraten zonder vetstoffen), infectie of ontsteking. Hoe lager de cholesterol concentratie, hoe slechter de prognose. Een zeer lage cholesterol bij een patiŰnt met chronische ziekte wijst op fatale afloop.

Verlaagde Cholesterol
  • Afwijkingen van de lipoprote´nen
    • alfa-lipoprote´ne deficiŰntie van Tangier
    • alfa-bŔta-lipoprote´nemie
    • hypo-lipoprote´nemieŰn
  • Leverziekten
    • Levercel necrose
    • Leverneo
  • Hyperthyro´die
  • Ondervoeding
    • Malabsorptie
    • Zware acute aandoeningen
    • Uitgebreide brandwonden
    • Intestinale lymfangectasieŰn
    • Mentale retardatie
  • Hematologische aandoeningen
    • Megaloblastische anemie
    • Thalassemie
  • Chronisch obstructief longlijden
  • Reumato´de artritis

Er zijn enkele ziekten gekend die gepaard gaan met lage cholesterol zoals ziekte van Tangier (zie bij HDL-cholesterol) en afwijkingen van de bŔta-lipoprote´nen (zie bij LDL-cholesterol).

Het effekt van vasten op cholesterolwaarden is wisselend: bij totale vasten, zonder enige calorie-inname ontwikkelt zich een acetonemie met snelle stijging van cholesterolwaarden. Daartegenover induceert een gedeeltijke vasten, met absoluut geen vet, en de totale calorie-inname als koolhydraten, een snelle daling van cholesterol.

Hypercholesterolemie

Hoge cholesterolwaarden kunnen gezien worden bij een aantal ziekten (secundaire hypercholesterolemie), of kunnen primair zijn.

Verhoogde Cholesterol
  • Primair:
  • Verworven:
    • Dieet
    • Niet dieet-ge´nduceerd
  • Aangeboren:
    • Familiale hypercholesterolemie
    • (LDL removal defect, Type IIa)
    • Familiale hyperlipidemie (type IIb)
    • "Remnant removal disease"
    • (IDL removal defect, type III)
    • Type I, IV, V (matige verhoging)
  • Secundair
  • Hepatocellulaire aandoeningen
  • Cholestase (intra- en extra-hepatisch)
  • Nierziekten
    • Glomerulonefritis
    • Nefrotisch syndroom
    • Chronische nierinsufficiŰntie
  • Neo van pancreas
  • Neo van prostaat
  • Hypothyro´die
  • Jicht
  • Hart- en vaatziekten
    • EssentiŰle hypertensie
    • Ischemische hartziekten
    • Acuut myocard infarct
  • Zwangerschap
  • Diabetes
  • Alcoholisme
  • Analbuminemie
  • Paraprote´nemie
  • Glycogen storage disease (Ziekte van Von Gierke)
  • Syndroom van Werner
  • Anorexia nervosa
  • Idiopathische hypercalcemie
  • Acute intermittende porfyrie
  • Groeihormoon deficiŰntie

Primaire hypercholesterolemie kan verworven of aangeboren zijn. Men neemt aan de verworven hypercholesterolemie ("sporadische" in tegenstelling met "familiale") een gevolg is van een combinatie van erfelijke en omgevings-factoren. Bij sommige personen veroorzaakt een hoge inname van cholesterol en verzadigde vetten deze vorm van hypercholesterolemie. Indien ook de triglyceriden verhoogd zijn spreekt men van sporadische hyperlipidemie.

Congenitale (familiale) hypercholesterolemie kan een gevolg zijn van familiale hypercholesterolemie (type IIa), familiale hyperlipidemie (type IIb) of "Remnant removal disease" (type III).

4.2. HDL-Cholesterol

Lipoprote´nen zijn complexe moleculen die samengesteld zijn uit verschillende apolipoprote´nen (de eiwitfractie) en vetten. Hun taak is de onoplosbare vetten oplosbaar te maken en te transporteren. De lipoprote´nen worden geclasseerd naar hun gewicht (bepaald door ultracentrifugatie) als VLDL (Very low density lipoprotein), IDL (Intermediate density lipoprotein), LDL (Low density lipoprotein), en HDL (High density lipoprotein). HDL-cholesterol heeft een beschermende werking tegen aderverkalking. Cholesterol gebonden aan HDL wordt getransporteerd van de cellen naar de lever, waar het kan gemetaboliseerd worden en uitgescheiden als galzouten.

Lage waarden van HDL-cholesterol (lager dan 30 mg/dl) gaan samen met een hoger risico van coronaire aandoeningen en hoge waarden (meer dan 50 mg/dl) zijn gecorreleerd met een lager risico.

Lage waarden van HDL-cholesterol kunnen secundair zijn:

Naast de secundaire vormen bestaat er ook een congenitale vorm.
Het is aangewezen bij deze patiŰnten dosage van de apolipoprote´nes uit te voeren. Indien apolipoprote´ne A1 volledig afwezig is zou het kunnen gaan om een ziekte van Tangier, een zeldzame aandoening met opstapeling van cholesterol in het reticulo-endotheliaal stelsel (oranje-gele, vergrote amandels, verkleurde mucosae van mond en rectum), soms perifere neuropathie, splenomegalie en thrombocytopenie.

Er bestaan nog enkele andere zeer zeldzame aandoeningen die gepaard gaan met een afwezigheid van apo A1 en HDL.

Verhouding HDL-Cholesterol/Totaal Cholesterol

De verhouding van de concentratie van Cholesterol en HDL-Cholesterol kan uitgedrukt worden als een ratio (HDL-Cholesterol/Cholesterol of Cholesterol/HDL-Cholesterol) of als een % (procent HDL-Cholesterol in de totale concentratie Cholesterol). Wij stellen de verhouding HDL-Cholesterol/Cholesterol voor als het procent HDL-Cholesterol op het totale Cholesterol. Een hoger percentage HDL is beter, een lager percentage HDL gaat samen met een verhoogd risico van hartziekten. Wij menen dat deze manier van voorstellen een beter inzicht geeft in de verhoudingen tussen deze verschillende fracties. Dit percentage wordt automatisch berekend als de waarden van HDL- en totale cholesterol gekend zijn.

Volgende tabel geeft een idee van het risico voor coronaire hartziekte bij verschillende percentages HDL-Cholesterol:

Risico van coronair lijden HDL-cholesterol als % van totale cholesterol
  Mannen Vrouwen
Gevaarlijk lager dan 7 % lager dan 12 %
Hoog risico 7 - 15 % 12 - 18 %
Gemiddeld risico 15 - 25 % 18 - 27 %
Laag risico 25 - 37 % 27 - 40 %
Beschermend hoger dan 37 % hoger dan 40 %

4.3. LDL-Cholesterol

LDL-Cholesterol wordt berekend uit de waarden van totaal Cholesterol, HDL-Cholesterol en Triglyceriden. De hierbij gebruikte formule van Friedewald voldoet redelijk voor waarden van triglyceriden beneden de 400 mg/dl. Bij hogere triglyceridenwaarden stijgt het deel VLDL (Very Low Density lipoproteins), en is de berekening niet meer geldig. Verhoogde concentratie van LDL-Cholesterol brengt een verhoogd risico van coronairlijden mee. In de richtlijnen van het NCEP wordt veel belang gehecht aan LDL-cholesterol.

Berekening van LDL-Cholesterol
LDL-Cholesterol = Totaal Cholesterol - HDL - Triglyceriden/5

Lage waarden van LDL-cholesterol worden gezien bij hypo-bŔta-lipoprote´nemie en a-bŔta-lipoprote´nemie.

Hypo-bŔta-lipoprote´nemie (met lage, maar aantoonbare apolipoprote´ne B) kan verworven zijn of aangeboren

Verworven hypo-bŔta-lipoprote´nemie kan een gevolg zijn van:

(Aangeboren) Familiale hypo-bŔta-lipoprote´nemie is een autosomale, dominant overgeŰrfde aandoening. Deze "afwijking" gaat samen met een sterke vermindering van het risico op hart- en vaatziekten. LDL-cholesterol en Apolipoprote´ne B zijn verlaagd maar niet afwezig.

Indien onderliggende ziekten kunnen uitgesloten worden is hypo-bŔta-lipoprote´nemie een voordeel, en is behandeling niet nodig.

A-bŔta-lipoprote´nemie is een zeldzame autosomale, recessieve aandoening die zich uit door afwezigheid van LDL-cholesterol en zeer lage waarden van cholesterol (meestal lager dan 50 mg/dl). De diagnose kan bevestigd worden door een bepaling van Apolipoprote´ne B: bij a-bŔta-lipoprote´nemie is Apo B niet detecteerbaar. Indien Apo-B verlaagd is, maar aantoonbaar gaat het waarschijnlijk om hypo-bŔta-lipoprote´nemie.

De klinische tekens van a-bŔta-lipoprote´nemie zijn malabsorptie voor vetten, onvoldoende gewichtstoename en vaak groeiachterstand. Bij normale vetinname is er steatorrhee. De malabsorptie van vet gaat samen met een deficiŰntie van de vetoplosbare vitamines.

Men ziet een progressieve degeneratie van het centraal zenuwstelsel. In de eerste levensdecade zijn de eerste symptomen merkbaar: onhandigheid, lompheid, ataxie, spierzwakte. De meeste patiŰnten zijn niet meer in staat te lopen tussen hun 20 en 30ste jaar. Het tekort aan vitamine A is waarschijnlijk verantwoordelijk voor gezichtsverlies en nachtblindheid. De verlengde PT is waarschijnlijk te wijten aan vitamine K-deficiŰntie.

4.4. Triglyceriden

Triglyceriden zijn esters van glycerol, met de hieronder uitgetekende algemene structuur. Triglyceriden afkomstig van planten hebben eindketens met een groot aantal onverzadigde bindingen. Deze vetten zijn zelfs bij 4 graden vloeibaar. Dierlijke triglyceriden hebben veelal eindketens met verzadigde bindingen. Deze vetten zijn vast, zelfs bij kamertemperatuur.


Triglyceriden zijn de voornaamste vetten in de voeding, en vormen ook de belangrijkste reservebrandstof in het lichaam. Ze worden verteerd in het duodenum en proximale ileum met behulp van lipasen en galzuren. De gevormde vetzuren en glycerol worden opgenomen en terug samengevoegd tot triglyceriden. Samen met cholesterol worden deze triglyceriden gebonden aan apolipoprote´nen om chylomicronen te vormen, die dan langs de lymfevaten en de ductus thoracicus in de vena jugularis terecht komen.

Het is niet duidelijk of een verhoging van triglyceriden een verhoogd risico van coronairlijden meebrengt. Bij het vinden van verhoogde waarden (tussen 250 en 500 mg/dl) zal men in de eerste plaats denken aan secundaire hypertriglyceridemie (alcoholisme, leverlijden, diabetes, enz. zie onderstaande tabel). Sterk verhoogde waarden (boven de 500 mg/dl) moeten zeker behandeld worden omwille van het risico van pancreatitis. In tegenstelling met cholesterolbepaling (waar de patiŰnt niet nuchter hoeft te zijn), mogen triglyceriden enkel bepaald worden bij een nuchtere patiŰnt (12 uur vasten)

Verlaagde waarden van Triglyceriden
Hypolipoprote´nemie

Ondervoeding

Hyperthyro´die

Hyperparathyro´die

Malabsorptie

Intestinale lymfangiŰctasieŰn

Terminale leverziekte

Abetalipoprote´nemie (zie onder LDL-cholesterol)

Chronisch obstructief longlijden

Herseninfarct

Lactosurie

Hypertriglyceridemie

Ook hypertriglyceridemie kan secundair zijn aan andere ziekten of afwijkingen. Primaire hypertriglyceridemie kan verworven (sporadisch) of aangeboren (familiaal) zijn.

 
Verhoogde triglyceriden
Primair
  • Verworven (type V)
  • Aangeboren: familiale hypertriglyceridemie (type I of type IV)
    • matig
    • ernstig (LPL of apo-CII deficiŰntie of overproductie van VLDL)
Secundair
  • Obesitas
  • Vetrijk dieet
  • Alcoholisme
  • Leverlijden:
    • virale hepatitis
    • alcoholische levercirrose
    • biliaire cirrose
    • galwegenobstructie
  • Acute en chronische pancreatitis
  • Nierziekten:
    • nefrotisch syndroom
    • chronische nierinsufficiŰntie
  • Hartziekten:
    • acuut myocard infarct
    • chronische ischemische hartziekten
  • Hersenthrombose
  • Hypothyro´die
  • Diabetes mellitus
  • Jicht
  • Zwangerschap
  • Glycogeen stapelingsziekten
  • Thalassemia major
  • Syndroom van Down
  • Syndroom van Werner
  • Anorexia nervosa
  • Idiopatische hypercalcemie
  • Acute intermittente porfyrie

Familiale hypertriglyceridemie (type IV) kan mild (triglyceriden nuchter < 500 mg/dl) of ernstig zijn (triglyceriden nuchter > 500 mg/dl, niet nuchter 1000 - 2000 mg/dl). De etiologie van milde hypertriglyceridemie is niet gekend. Ernstige hypertriglyceridemie wordt veroorzaakt door een deficiŰntie van LPL (lipoprote´ne lipase) of zijn cofactor (apo CII). Een gevolg hiervan is een massale opstapeling van chylomicronen en VLDL in de circulatie. Anderzijds kan hypertriglyceridemie ook veroorzaakt worden door een overproductie van VLDL. Bij deze personen is cholesterol meestal matig verhoogd.

PatiŰnten met ernstige hypertriglyceridemie vertonen meestal eruptieve xanthomas en hebben vaak epigastrische pijn. Uiteindelijk ontwikkelt zich pancreatitis.

De etiologie van verworven hypertriglyceridemie (type V) is niet gekend. Deze personen hebben een duidelijk verhoging van chylomicronen en VLDL. De ziekte komt haast uitsluitend bij volwassenen voor, er is geen familiegeschiedenis van hypertriglyceridemie.

PatiŰnten met diabetes mellitus, sommige obese personen met een vetrijk dieet en patiŰnten die oestrogenen, cortico´den of diuretica krijgen vertonen hypertriglyceridemie. De hoge triglyceriden zijn hier secundair aan de onderliggende ziekte of medicatie en de waarden normaliseren na behandeling van de onderliggende oorzaak, stopzetten van de medicatie of aanpassen van het dieet.

Men zal patiŰnten met primaire milde hypertriglyceridemie zonder verhoogde cholesterol aanraden hun bloedglucose te controleren, te vermageren en ethanol beperken. Bij ernstige primaire hypertriglyceridemie zal men een dieet zeer arm aan vetten voorstellen. Indien de hypertriglyceridemie samen gaat met verhoogde cholesterol kan medicatie aangewezen zijn.

4.5. Fosfolipiden

Fosfolipiden vormen een groep van complexe vetten, waartoe bijvoorbeeld lecithine, sfingomyeline, cerebrosides en gangliosides behoren. Ze bevatten, naast vetzuren en glycerol, een fosfaatgroep.

Verhoogd Verlaagd
Hyperlipoprote´nemie type IIa en Iib
Cholestase
Zwangerschap
Alcoholisme
Levercirrose (alcoholisch of biliair)
Hartinfarct
Chronische pancreatitis
Nefrotisch syndroom
Ziekte van Von Gierke
Hepatitis (ernstige vormen)
Ziekte van Tangier
Abetalipoprote´nemie
Pernicieuse anemie
Hereditaire sferocytose
Sikkelcel anemie
Multipele sclerose

Dosage van fosfolipiden wordt niet meer uitgevoerd.

4.6. Lipoprote´nen

De vetten zijn per definitie onoplosbaar in water, en alle transport en metabolisme gebeurt dan ook na binding met specifieke eiwitten (apo-lipoprote´nen), die samen met de vetten lipoprote´nen vormen. Deze lipoprote´nen hebben een vet-kern van niet-polaire lipiden (triglyceride en cholesterol esters) afgedekt met fosfolipiden, vrij cholesterol en apolipoprote´nen. Men kan lipoprote´nen indelen in vijf groepen, naargelang hun fysische en chemische eigenschappen. Ze worden genoemd naar hun densiteit:

 
 
Chylomicronen
VLDL
IDL
LDL
HDL
Densiteit, g/ml < 0,95 0,95 - 1,006 1,006 - 1,019 1,019 - 1,063 1,063 - 1,210
Electroforese Applicatiepunt Pre-b Tussen b en pre-b b a
Molecuulgewicht 0,4 - 30 x 109 5 - 10 x 106 3,9 - 4,8 x 106 2,75 x 106 3,6 - 1,8 x 106
Diameter, nm > 70 25 - 70 22 - 24 19 - 23 4 - 10
Verhouding vet/eiwit 99/1 90/10 85/15 80/20 50/50
Voornaamste vetten Exogene triglyceriden Endogene triglyceriden Endogene triglyceriden, cholesterol esters Cholesterol esters, vrij cholesterol Fosfolipiden, cholesterol esters
Voornaamste eiwitten AI

B-48

CI

CII

CIII

B-100

CI

CII

CIII

E

B-100

E

B-100 AI

AII

VLDL = Very low density lipoprotein
IDL = Intermediate density lipoprotein
LDL = Low density lipoprotein
HDL = High density lipoprotein

Er zijn verschillende benaderingswijzen voor de differentiatie van lipoprote´nen: ultracentrifugatie (scheiding naar het soortelijk gewicht), elektroforese (scheiding naar elektrische lading, grootte, vorm), immunologisch (bepaling van apolipoprote´ne). Deze verschillende methodes zijn niet vergelijkbaar, zodat het tot nu toe moeilijk is uit de studie van de lipoprote´nen klinisch bruikbare gegevens te halen. Wij voeren de dosage van Apolipoprote´ne A1 en B uit (zie verder). Elektroforese van lipoprote´nen ("lipidogram") kan in sommige gevallen nuttig zijn, maar wordt niet meer uitgevoerd. De indicaties voor de bepaling van Apo A1 en B worden verder beschreven.

4.7. Apolipoprote´nen

Apolipoprote´nen vormen het eiwitdeel van de plasma lipoprote´nen. Zij zijn verantwoordelijk voor het contact van de lipoprote´nen met de membraanreceptoren en regelen de activiteit van de enzymen die tussenkomen in het metabolisme van de lipoprote´nen. Apolipoprote´ne A1 maakt het contact mogelijk tussen celmembranen en lipoprote´nen met hoge dichtheid, waardoor cholesterol naar de lever gevoerd wordt voor afbraak en excretie. Apolipoprote´ne B en E zorgen voor het contact tussen de lipoprote´nen met lage dichtheid en de membraanreceptoren.

De bepaling van Apolipoprote´ne A1 en B geven een goede aanduiding van het risico op coronairlijden. Hierbij duidt een hogere waarde van Apolipoprote´ne A1 op een beschermende factor, een hoge concentratie van Apolipoprote´ne B is een risicofactor. Ook bij oudere personen (waar de bepaling van cholesterol en HDL-cholesterol een minder goede index is) kan de bepaling van Apolipoprote´ne A1 en B dienen als risicofactor voor coronaire vaatlijden.

Afwezigheid van Apolipoproteine A1 kan wijzen op ziekte van Tangier (zie bij HDL-cholesterol), zeer lage waarden of afwezigheid van Apolipoproteine B moeten doen denken aan afwijkingen van de bŔta-lipoprote´nen (zie bij LDL-cholesterol).

Verhouding Apolipoprote´ne A1/Apolipoprote´ne B

De verhouding Apo A1/Apo B ligt bij gezonde personen boven de 1 (gemiddeld 1,2 tot 1,3), bij patiŰnten met myocardinfarct beneden de 1 (gemiddeld 0,6 tot 0,8). Hoe hoger de verhouding, hoe beter de bescherming.

4.8. Lipoprote´ne(a)

Lipoprote´ne(a) is als plasmalipoprote´ne gekend sinds 1964. Het verband met coronair lijden werd reeds vermoed in 1974, maar de laatste jaren komt Lp(a) meer en meer in de belangstelling als een belangrijke risico-factor voor myocard infarct, waarschijnlijk genetisch bepaald. Lp(a) wordt niet be´nvloed door dieet, levenswijze of medicatie. Het is dan ook een goede indicator bij jongeren om het risico van hart- en vaatziekten op lange termijn te voorspellen. Lp(a) is verlaagd bij leverziekten and alcoholisme.

Hoe Lp(a) het risico op hartinfarct verhoogt is niet gekend. Het eiwitgedeelte van het lipoprote´ne (het apolipoprote´ne) is sterk verwant met plasminogeen, en men speculeert op een inhibitie van de protease actie van plasminogeen, met remming van de fibrinolyse en verhoging van het risico voor verstopping bij stenose.

Men neemt aan dat bij een waarde van Lp(a) groter dan 300 mg/l, zonder andere afwijkingen van de lipoprote´nen, het risico op hartinfarct verdubbelt. Indien ook LDL gestegen is het risico zelfs vijf maal hoger...

5. De richtlijnen van de NCEP

Een groep experten van "The National Cholesterol Education Program (NCEP)" publiceerde in 1988 uitgebreide richtlijnen in verband met de detectie, evaluatie en behandeling van hoge cholesterol bij volwassenen. Hieronder volgen enkele tabellen die de conclusies van deze werkgroep samenvatten.

 
Risicofactoren voor coronaire vaatziekten

Mannelijk geslacht

Familiegeschiedenis van vroegtijdig hartlijden (infarct of plotse dood voor 55 jaar bij patiŰnt of nauwe verwant

Roker (> 10 sigaretten per dag)

Hypertensie

Lage HDL-concentratie (minder dan 35 mg/dl, bij herhaalde bepalingen)

Diabetes mellitus

Geschiedenis van cerebrale of perifere occlusieve vaatziekte

Vaatziekte

Zware obesitas (meer dan 30 % overgewicht)


 
Behandeling van hypercholesterolemie gebaseerd op LDL-Cholesterol
  Start bij LDL van (mg/dl) Minimum doel: LDL van (mg/dl)
Dieetbehandeling
Geen coronairlijden of twee andere risicofactoren

Coronairlijden of twee andere risicofactoren

160

130

160

130

Medicamenteuze behandeling
Geen coronairlijden of twee andere risicofactoren

Coronairlijden of twee andere risicofactoren

190

160

160

130

De tekst van de NCEP-richtlijnen is te verkrijgen in het laboratorium.

6. Besluit

Voor het inschatten van het risico van hartinfarct zijn de bepaling van cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol (wordt berekend indien triglyceriden gekend zijn), Apolipoprote´ne A1 en B en Lipoprote´ne(a) belangrijk. Bepaling van triglyceriden is vooral belangrijk om de voedingstoestand, het effect van eventuele onderliggende ziekten, en het risico op pancreatitis te evalueren.

Voor het diagnostiseren van aangeboren of verworven stoornissen van het lipidenmetabolisme is een dosage van cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden, eventueel lipidogram nodig.

Doseren van fosfolipiden is belangrijk in het kader van een algemene evaluatie bij allerhande ziekten.

Referenties

Lipoprotein Lp(a), R. Gambino, Lab Report for Physicians, 11/3 (March 1989) p. 17 - 18.

The unique Lipoprotein(a): Properties and immunochemical measurement, J.J. Albers, S.M. Marcovina, M.S. Lodge, Clin. Chem. 36/12 (1990) p 2019 - 2026.

Lipoprotein(a) and atherosclerosis, A. Scanu, e.al., Ann. Intern. Med., 115/3 (1991) 209 - 218.

Lipoprote´ne(a); een nieuwe 'onafhankelijke' risicofactor voor atherosclerose, H.J.M. Van Rijn, D.W. Erkelens, Ned. T. v. Geneeskunde, 136/15 (1992) 730 - 734.

A clinical approach to the hyperlipidemias. Bricker, L.A. Med Clin N Amer 55/2:403419, 1971.

Epidemiology of Coronary Heart Disease: The Framingham Study. Castelli, W.P. Am. J. Med. 1984.

The Lipoprotein (A). Significance and relation to atherosclerosis. Heller, F.R., Parfonry, A. and Hondekijn, J.C. Ann Clin Biochem 46/6:371384, 1991.

Apolipoproteins and coronary artery disease. Kottke, B.A. and e.al. Mayo Clin. Proc. 61:313320, 1986.

Apolipoprotein AI as a marker of angiographically assessed coronaryartery disease. Maciejko, J.J. and e.al. New Engl. J. Med. 309/7:385389, 1983.

Welke hyperlipidemietypen dient de huisarts te kennen? Muls, E. and Bouillon, R. Tijdschr. v. Geneesk. 45/21:13351342, 1989.

Pathogenesis and Management of lipoprote´n disorders. Schaefer, E.J. New Engl. J. Med. 312:1985.

Coronary Heart Disease and Risk Factor Modification Is there a Threshold ? Superko, H.R. Am. J. Med. 78:826838, 1985.

Lipids and lipoproteins, Rifai, N, in Professional practice in clinical chemistry, a review May 10 -14, 1992, Dufour, D.R., e.al., eds, Am. Ass. Clin. Chem., Washington, 1992, p. 81 - 93.

Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins, Fu, P.C., in Laboratory medicine, Test selection and interpretation, Howanitz, J.H., e.al. eds, Churchill Livingstone, New York, 1991, p. 173 - 197.

Report on the national cholesterol education program expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults, The Expert Panel, Arch. Intern. Med., 48 (1988) 36 - 69.

Lipoprotein(a). Clinical approach to a unique atherogenic lipoprotein, Rader, D.J., e.al., JAMA, 267/8 (1992) 1109 - 1112.

Lipoprotein(a): Structure, properties, and clinical interest, A. Malekpour, e.al., Lab. Med., 24/1 (1992) 31 - 35.

Strategies for the prevention of coronary heart disease: A policy statement of the European Atherosclerosis Society, Study Group, European Atherosclerosis Society, European Heart Journal, 8, (1987) p. 77 - 88.

Lipids and Dyslipoproteinemia Bachorik, P.S., e.al., in Clinical Diagnosis and Management by laboratory Methods, Henry, B.J., Ed., 18th ed., W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1991, 188 - 214.

Lipids, Lipoproteins, and Apolipoproteins Stein, E.A., in Textbook of Clinical Chemistry, Tietz, N.W., Ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 1986, p. 829 - 900.

Lipid electrophoresis profile and diagnostic survey, H.C. Pribor, in The laboratory consultant, H.C. Pribor, Ed, Lea & Febiger, 1992, p. 522 - 580.

Very low serum cholesterol, W.R. Faulkner, Lab Report for Physicians, 14/11 (1992) 81 - 86.

Lipids, lipoproteins, and apolipoproteins, Wiebe, D.A., Artiss, J.D., in Clinical Laboratory Medicine, McClatchey, K.D. ed, Willi ms & Wilkins, Baltimore, 1994, p. 287 - 302.

Klinisch Laboratorium VJZ Hasselt - 1988 - 1992 - 1993 - bewerkt voor WEB 22-feb-1996